Ouverture – Du négatoscope à l’intelligence artificielle
Il y a trente ans, un examen de radiologie se terminait sur un négatif argentique. Un technicien développait le film, le glissait dans une pochette, et quelqu’un – souvent à pied – l’apportait jusqu’au négatoscope où le clinicien allait enfin pouvoir le lire. Le film existait en un seul exemplaire. S’il fallait le montrer à deux collègues en même temps, dans deux salles différentes, ce n’était tout simplement pas possible. S’il fallait le ressortir six mois plus tard, il fallait espérer qu’il n’ait pas été égaré, mal classé, ou emprunté par quelqu’un d’autre.
Puis le DICOM est arrivé. Et je vous pose la question franchement : qui, à l’époque, aurait vraiment anticipé ce que ce standard allait déclencher ? Personne ne l’a annoncé comme une révolution le jour de son adoption. On a numérisé une image – c’est tout ce qu’on croyait faire. Mais ce qu’on a réellement obtenu, c’est une image qui pouvait être dupliquée sans perte, transportée en quelques secondes, consultée simultanément par plusieurs cliniciens dans plusieurs bâtiments, archivée sans dégradation. On ne l’a vue comme une rupture qu’après coup – jamais sur le moment.
Je vous amène là parce qu’on est, aujourd’hui, exactement au même point de bascule. L’intelligence artificielle s’invite dans la lecture des images. Des spécialités qui n’ont jamais eu leur place dans un système pensé pour la radiologie classique – l’endoscopie, la dermatologie, la plaie, la médecine par l’image en général – réclament maintenant d’être intégrées. Le 3D et le 4D dépassent largement ce que le DICOM d’origine a été conçu pour transporter. Le non-DICOM, qu’on ignorait il y a dix ans, devient aussi critique que le DICOM l’était en 1995.
La différence, cette fois, c’est qu’on peut le voir venir. Et la question qui devrait nous hanter en réunion de démarrage n’est pas « comment on répare ce qui est cassé aujourd’hui », c’est : a-t-on le droit de bâtir, en 2026, une architecture qui ne pourra pas absorber ce qu’on sait déjà en train d’arriver ?
Le miroir – Voici votre PACS aujourd’hui
Voici, très concrètement, ce que la majorité d’entre vous opère aujourd’hui. Stockage centralisé, base de données relationnelle, moteur de règles, gestion du flux de travail, contrôle d’accès, affichage, outils d’aide au diagnostic – tout est logé dans la même boîte, chez le même fournisseur.
Le PACS actuel – toutes les composantes au même endroit, donc captives
Je ne suis pas ici pour vous dire que c’est une mauvaise architecture. Pour beaucoup d’entre vous, c’était le bon choix il y a dix ou quinze ans, et ça fonctionne. Mais regardez ce que ça signifie structurellement : chaque composante dépend de toutes les autres, et toutes dépendent d’un seul fournisseur. Le jour où vous voulez faire évoluer une seule pièce — ajouter de l’IA, absorber du non-DICOM, changer simplement l’affichage — vous ne négociez jamais cette pièce seule. Vous négociez l’ensemble, avec le seul fournisseur qui peut légalement et techniquement y toucher.
C’est ce qu’on appelle, dans notre métier, être captif. Et c’est précisément ce qui rend la phrase « il faut changer le PACS » tellement dangereuse : elle laisse croire qu’on parle d’un seul geste, alors qu’on parle en réalité de dénouer – ou pas – cette dépendance.
Déplier la phrase – Ce que « changer le PACS » recouvre vraiment
Cette phrase revient dans toutes les fusions de GHT que j’ai accompagnées. Et à chaque fois, elle recouvre au minimum sept décisions distinctes, que personne dans la salle n’a encore explicitées.
Est-ce qu’on parle de centraliser plusieurs PACS existants en un seul système commun – ou de remplacer un PACS qui, lui, centralise déjà ? Ce n’est ni le même projet, ni le même budget, ni le même risque.
Est-ce qu’on reste dans le DICOM pur, ou devient-on capable d’absorber le non-DICOM – l’endoscopie, la dermatologie, la plaie – ces zones où, très souvent, à peine cinq pour cent des examens sont aujourd’hui même conservés ?
Si l’oncologie est dans votre périmètre : a-t-on pensé au DICOM-RT ? C’est l’angle mort le plus systématique que je rencontre – la radiothérapie et la physique médicale sont presque toujours absentes des ateliers.
A-t-on évalué le DRIMbox, et l’impact réel de Ségur v2 sur votre architecture – ou raisonne-t-on encore uniquement sur l’acquis de Ségur v1 ?
Quelle volumétrie, quelle croissance sur cinq ans – avez-vous seulement le chiffre, ou l’estime-t-on encore à la louche ?
Que devient l’historique ? Qui migre les archives, dans quel format, à quel coût, avec quelle garantie qu’aucune image ne se perde en chemin ?
Et si vous centralisez : avez-vous pensé à la relève ? Le jour où le système central tombe, qui, concrètement, continue à lire des images ?
Sept questions. Une seule phrase. Voilà pourquoi on ne peut pas répondre à « changer le PACS » sans d’abord la déplier.
La méthode – Mettre les besoins sur papier
Alors comment fait-on émerger ces réponses sans que ce soit l’architecte, ou le fournisseur, qui décide à la place du personnel soignant ?
On leur demande de mettre les choses sur papier, en atelier, à travers quatre questions simples :
Qu’est-ce que vous faites aujourd’hui, et qui doit absolument continuer à fonctionner ? (les besoins de base)
Quels sont vos problèmes actuels – ce qui bloque réellement le travail ?
Quels sont vos irritants – ce qui use au quotidien sans être bloquant ?
Et, dans un monde à budget illimité, qu’est-ce que vous feriez si rien ne vous retenait ?
Cette dernière question compte autant que les trois autres. Elle sort les gens du réflexe de censure budgétaire et fait remonter le vrai besoin, celui qu’on n’ose habituellement pas nommer parce qu’on le croit d’avance hors de portée.
Ensuite vient la partie la plus difficile, et il faut la nommer honnêtement dès le départ : on ne pourra probablement pas satisfaire tout le monde. Le rôle du groupe, à ce moment, est de déterminer quel est le minimum requis pour satisfaire, dès la mise en service, environ quatre-vingts pour cent des besoins réels. Mais – et c’est le point qu’on oublie presque toujours de dire à voix haute – le vingt pour cent restant n’est pas jeté. Il est noté, priorisé, et intégré à une feuille de route d’évolution graduelle.
Cette promesse-là — on ne vous laisse pas tomber, on vous intègre progressivement – n’est crédible que si l’architecture choisie peut réellement la tenir. Un PACS captif, comme celui du bloc deux, ne peut pas absorber un nice-to-have plus tard sans reconstruire l’ensemble. C’est là que la méthode d’atelier rejoint directement la question d’architecture.
Trois trajectoires
Une fois les besoins sur papier, il reste à choisir entre trois trajectoires possibles. Je vous les présente sans en cacher les avantages ni les inconvénients d’aucune – parce qu’aucune des trois n’est universellement la bonne réponse, et parce que mon rôle n’est pas de vous imposer un choix mais de vous permettre de le faire les yeux ouverts.
Le statu quo
Ne rien changer. Coût immédiat nul, aucune rupture opérationnelle – c’est pour ça qu’elle reste toujours « faisable », et c’est précisément son piège. La dette et la dépendance s’alourdissent à chaque renouvellement de contrat, les irritants et le vingt pour cent identifiés en atelier restent sans réponse indéfiniment, et le statu quo ne fait que reporter un désalignement croissant avec ce qui arrive de toute façon.
Remplacer les équipements dans l’architecture actuelle
Moderniser sans changer le modèle de dépendance. C’est moins disruptif, la courbe d’apprentissage est connue, un seul fournisseur reste responsable de bout en bout, et le budget à court terme est plus prévisible. Mais chaque futur besoin redevient une négociation avec ce même fournisseur, à son prix et selon son calendrier. Le coût de sortie grossit à chaque cycle. C’est une trajectoire où le long terme n’est pas moins cher – il est simplement moins visible tout de suite.
L’architecture neutre, déconstruite
Un VNA neutre, un aiguillage indépendant, un viewer découplé du reste. Chaque composante redevient remplaçable seule. Le vingt pour cent peut s’ajouter graduellement, sans tout reconstruire. Et c’est la seule des trois trajectoires qui ne parie pas à contre-sens de la réglementation qui vient – Ségur v2, DRIMbox, et ce qui se dessine au niveau européen avec l’espace européen des données de santé. En contrepartie, l’effort de gouvernance initial est plus lourd, le pilotage transversal entre DSI, biomédical et clinique est plus exigeant, et la faisabilité réelle dépend de la maturité effective du GHT – une mutualisation qui existe vraiment sur le terrain, pas seulement sur l’organigramme.
La chute
Il y a trente ans, personne n’a vu venir ce que le DICOM allait changer. On peut se le pardonner – rien ne l’annonçait. Cette fois, on sait. On sait que l’IA arrive, que le non-DICOM devient critique, que la réglementation européenne bouge. La seule vraie question qui reste, c’est si on choisit de bâtir une architecture qui peut l’accueillir, ou si on répète, les yeux ouverts, l’erreur qu’on a fait les yeux fermés il y a trente ans.
Ce n’est pas à moi de vous dire quoi faire. Ce n’est jamais à l’architecte de dicter au personnel soignant ses outils. Mon rôle, et celui de cette rencontre, est de transformer une intuition légitime mais floue – « il faut changer le PACS » – en question suffisamment précises pour que la décision, quelle qu’elle soit, vous appartienne vraiment.
« Organisez-vous avant que l’on vous organise. »
Décryptage proposé par Karim Belmokhtar, CEO d’EdAlif
